Le bléssé médullaire

La définition

La moelle épinière est la partie du système nerveux central qui se situe à l’intérieur de la colonne vertébrale. Il s’agit d’une structure essentielle aux sensations de notre corps et aux fonctions motrices des 4 membres (2 bras et 2 jambes). Une blessure à la moelle épinière, ou blessure médullaire, coupe la communication entre le cerveau et le reste du corps, entraînant ainsi la paralysie totale ou partielle des membres et du tronc. L’étendue de la paralysie dépend de la localisation de la blessure dans la colonne vertébrale et de sa gravité :

• Une lésion basse entraîne une paraplégie, c’est-à-dire la paralysie des membres inférieurs.
• Une lésion haute (au niveau des vertèbres cervicales par exemple) entraîne une tétraplégie, soit la paralysie des quatre membres.

  

Comme la moelle épinière contrôle le fonctionnement des membres inférieurs et supérieurs, les blessés médullaires doivent bien souvent utiliser un fauteuil roulant.

En plus de réduire la motricité, la lésion affecte dans la plupart des cas le fonctionnement des organes qui se trouvent sous le niveau de la lésion, notamment la vessie et les intestins. Elle prive aussi le blessé médullaire de sa sensibilité dans les régions du corps dont les nerfs sont reliés à la moelle épinière sous le site de la lésion.

Les signes urinaires

Les signes urinaires vont dépendre de la localisation du traumatisme médullaire :

• Si la lésion est supra-sacrée (au dessus de la moelle épinière sacrée) :
  • Une pollakiurie : c’est le fait d’aller très souvent uriner (plus de 10 fois par jour et 1 fois la nuit
  • Des impériosités (urgenturies) : c’est la fait de ne pas pouvoir se retenir d’aller aux toilettes (avoir des « besoins impérieux »)

    

  • De nombreuses fuites urinaires avant d’avoir le temps d’aller uriner (fuites importantes le plus souvent), sans aucune sensation par le patient.

  

• Si la lésion est au niveau sacrée (au niveau de la moelle épinière sacrée) :
  • Une dysurie : C’est le fait d’avoir un jet urinaire faible, associé ou non à des poussées abdominales.
  • Une sensation de vidange vésicale incomplète, voir Une rétention chronique urinaire dans de nombreux cas.

    

  • Un absence de sensation de besoin urinaire.

Enfin, des signes génitaux vont se manifester dans tous les cas de lésion médullaire, et quel que soit la localisation de la lésion :

• Une baisse de la libido. (le désir sexuel)
• Une fatigue générale.
• Une diminution de la qualité de l’érection chez les hommes.

  

Le diagnostic

Des examens complémentaires vont être réalisés pour confirmer le diagnostic de vessie neurologique, et évaluer les conséquences de l’atteinte vésicale par le traumatisme médullaire :

• Une échographie réno-vésico-prostatique : recherche d’une mauvaise vidange de vessie, de signes de vessie de lutte, d’une souffrance du haut appareil urinaire.
• Une cystoscopie : recherche d’éventuelles obstructions sous vésicales

  

• Un bilan de fonction rénale (une créatinémie) pour évaluer le fonctionnement rénal.
• Un bilan urodynamique qui est primordial : il permet de faire le diagnostic de vessie neurologique ainsi que d’évaluer l’intensité de cette atteinte.

Le traitement

Le traitement principal reste la prise en charge du traumatisme médullaire :

• Athlétisation des muscles présents
• Lutte contre les déformations orthopédiques.
• Autonomisation du patient.
• Prévention des complications : escarre, complications thrombo-emboliques, complications ostéo-articulaires...

En ce qui concerne les troubles urinaires, des thérapies spécifiquement urologiques peuvent être réalisées :

• Dans un premier temps, le traitement repose sur la prescription de médicaments qui calment la vessie si la lésion médullaire entraine une hyperactivité de vessie (Anticholinergiques : VESICARE?, CERIS®, DITROPAN®). Ils présentent un double intérêt puisqu’ils stoppent les fuites urinaires et diminuent la fréquence urinaire.

  

• Des injections de toxine botulique A (BOTOX®, DYSPORT®) peuvent être proposées si les anticholinergiques sont inefficaces : cette molécule traite efficacement l’hyperactivité de la vessie à raison d’une injection une à deux fois par an. Elle est efficace dans près de 80 % des cas mais il convient de renouveler les injections lorsque l’effet s’épuise. Cette injection impose d’éventuels auto-sondages, dus à une paralysie vésicale. Ce traitement est validé scientifiquement.

  

• On peut aussi proposer une neuromodulation sacrée qui consiste à implanter un boitier en position dorsale sous-cutanée qui va aller réguler le fonctionnement de la vessie. Mais ce traitement présente le plus souvent une efficacité temporaire avec diminution de cette dernière au fil du temps.

  

• L’approche chirurgicale est réservée lors de l’échec des autres traitements ou dans des indications spécifiques. Elle fait appel à diverses techniques: agrandissement vésical utilisant de l’intestin (entérocystoplastie), stimulation du nerf sacré, prothèse dans le canal urétral pour maintenir ouvert le sphincter.